Optimale gezondheid wordt beïnvloed door verschillende factoren. Biologische factoren (niet enkel geslacht, maar ook genetica) zijn een eerste en rechtstreekse factor. Levensstijl en gezondheidsgedrag zijn de tweede factor die rechtstreeks onze gezondheid beïnvloeden, net als de derde: de voorzieningen in gezondheidszorg. De vierde factor heeft een dubbele invloed: onze omgeving en publieke ruimte beïnvloeden onze gezondheid rechtstreeks, maar ook via onze levensstijl. Dat brede perspectief werd in 1974 ingevoerd als het Model van Lalonde en intussen verbreed naar een ‘Health in All Policies’-aanpak.
Een systeem voor meer gezondheid of meer gezondheidszorg?
Het concept ‘Health in All Policies’ werd voor het eerst geïntroduceerd in gezondheidsbeleid in 2006. De idee erachter is eenvoudig: gezien gezondheid het resultaat is van een samenspel tussen verschillende factoren, moeten alle beleidsdomeinen samenwerken om onze gezondheid te verbeteren. Dat kan bijvoorbeeld via een stadsontwerp dat wandelen en fietsen stimuleert, of door onderwijs dat mensen in staat stelt om weloverwogen keuzes rond gezondheid te maken. Zo is één op de acht sterfgevallen gerelateerd aan blootstelling aan luchtverontreiniging, meestal door hart- en longaandoeningen en beroertes. Om die luchtverontreiniging aan te pakken, kan een minister van Volksgezondheid niet alleen handelen. Om dat op te lossen, is samenwerking tussen verschillende beleidsdomeinen nodig (bv. milieu, stadsplanning, wonen, onderwijs, vervoer, industrie). De ‘Health in All Policies’-benadering brengt samenwerkingen op gang om gezondheid op de verschillende beleidsagenda’s te zetten. Hoewel dat gepaard gaat met politieke, professionele en bureaucratische uitdagingen, zijn die te overwinnen. Zo leidden ‘Health in all policies’-initiatieven via investeringen in armoedebestrijding, onderwijs en stedelijke ontwikkeling tot betere gezondheid.
Erg vaak worden de Sustainable Development Goals als kader gebruikt. ‘Health in all policies’ hoeft geen eenrichtingsverkeer van andere domeinen naar gezondheidszorg te zijn. Steeds meer wordt gewezen op de wederzijdse effecten van een ‘all policies’-aanpak. Gezondheidsongelijkheden dragen bijvoorbeeld bij tot ongelijkheden op het gebied van onderwijs en werkgelegenheid, en de zeer hoge kosten voor de gezondheidszorg kunnen leiden tot verarming en zelfs bedrijfsfaillissementen. We weten bijvoorbeeld dat inkomensverlies mentale aandoeningen veroorzaakt én dat uitkeringen en anti-armoedeprogramma’s depressie en angst verminderen. Die causaliteit geldt ook omgekeerd: mentale aandoeningen verslechteren de economische situatie van zowel medewerkers als ondernemingen. Andere beleidsdomeinen kunnen via twee ‘kanalen’ voordelen halen uit betere gezondheidsuitkomsten én meer gezondheidsbeleid an sich. Zo leiden betere gezondheidsuitkomsten bij kinderen tot meer mogelijkheden om onderwijs te volgen, wat op zich weer leidt tot een betere socio-economische status. Aanpassingen aan het gezondheidsbeleid, zoals de automatische toekenning van gezondheidszorgverzekering voor specifieke socio-economische groepen, zorgen voor een betere inschakeling in de arbeidsmarkt. ‘Health in all policies’ verschuift zo naar ‘Health for all policies’.
Gedeelde verantwoordelijkheid
Naast een maatschappelijke verantwoordelijkheid is er ook een individuele verantwoordelijkheid. De vier grote niet-overdraagbare en chronische aandoeningen vinden in grote mate hun oorsprong in vermijdbare en behandelbare risicofactoren. Hoewel omgeving en gezondheidsbeleid een rol spelen, zijn er op het vlak van individueel gezondheidsgedrag vier cruciale risicofactoren: tabaksgebruik, ongezonde voeding, gebrek aan lichaamsbeweging en schadelijk alcoholgebruik. Die leiden op hun beurt tot biologische risicofactoren, waarvan overgewicht en obesitas, hoge bloeddruk, verhoogde glucose en verhoogd cholesterol de meest voorkomende zijn. Bij elkaar genomen veroorzaken die vermijdbare risicofactoren meer dan twee derde van de ziektelast door niet-overdraagbare aandoeningen in de EU-regio.
Gezondheidsgedrag wordt bepaald door individuele competenties (kennis en vaardigheden), de drijfveren om al dan niet gezond gedrag te stellen en de opportuniteit om dat gedrag te stellen. Gezondheidsgedrag staat niet op zich en hangt samen met gedragsinterventie en beleidsinitiatieven die het gezondheidsgedrag kunnen beïnvloeden. Die drie lagen worden meegegeven in het ‘gedragsveranderingswiel’ dat werd ontwikkeld als samenvatting van theoretisch en empirisch onderzoek. Via het gedragswiel kan je inzicht krijgen in ongezond gedrag en de determinanten ervan en de gewenste aanpak door gedragsinterventies en initiatieven uit verschillende beleidsdomeinen (lees: health for all policies). Het Vlaams Instituut Gezond Leven ontwikkelde een eenvoudige versie in het Nederlands en vulde die aan met een overzicht van gedragsveranderingstechnieken. Het overzicht is erg uitgebreid maar laat zich samenvatten als ‘GAST’: gemakkelijk, aantrekkelijk, sociaal en tijdig.
Ongelijk verdeeld
Let wel: het is bekend dat gezondheidsgedrag en de kans op ziekte die daarmee samenhangt ongelijk verdeeld is. Hoger opgeleiden en mensen met een hoger inkomen zullen meer optimaal gezondheidsgedrag stellen dan lager opgeleiden en mensen met een lager inkomen. Gezien de bidirectionele causale band tussen inkomen en opleiding enerzijds en ziekte anderzijds, is bijzondere aandacht voor gezondheidsongelijkheid nodig. Dé hefboom voor meer gezondheidsgelijkheid is het aanpakken van de beperkte gezondheidsgeletterdheid (‘health literacy’) bij lager opgeleiden en mensen met een lager inkomen. Gezondheidsgeletterdheid wordt gedefinieerd als “het vermogen om basisgezondheidsinformatie en -diensten te verkrijgen, deze info te verwerken en ze te begrijpen om de juiste gezondheidsbeslissingen te nemen”. Overvloedig en consistent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat beperkte gezondheidsgeletterdheid een belemmering vormt voor toegang tot gezondheidszorg, communicatie tussen arts en patiënt, therapietrouw en effectief gebruik van gezondheidszorg. De complexe en moeilijk te begrijpen gezondheidszorg speelt een belangrijke rol in de gezondheid van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Beperkte gezondheidsgeletterdheid wordt voor de vier grote chronische aandoeningen sterk geassocieerd met een stijging van zowel ziektelast, gebruik van gezondheidszorg, overlijden als kosten. Gezondbelgië.be geeft aan dat een derde van de bevolking van 15 jaar en ouder een laag niveau van gezondheidsvaardigheden heeft, wat betekent dat ze niet over voldoende vaardigheden beschikken om beslissingen te nemen over hun gezondheid. Lagere niveaus van gezondheidsvaardigheden komen vaker voor bij vrouwen (35%) dan bij mannen (32%), en in Brussel en Wallonië (respectievelijk 38% en 36%) dan in Vlaanderen (29%).
Meer billijkheid kan gerealiseerd worden door proportioneel universalisme. Dat is een aanpak die voortvloeit uit het rechtvaardigheidsprincipe en waarmee je je richt tot de volledige doelgroep, maar je aanbod varieert (extra inspanning, benutte kanalen, toeleiding tot aanbod,…) al naargelang de ondersteuningsnoden van de doelgroep. Het Amerikaanse Agency for Healthcare Research and Quality ontwikkelde een interessante toolkit om gezondheidsgeletterdheid aan te pakken. Het doel van de toolkit is niet om patiëntinstructies, educatie, toeleiding tot zorg of gedeelde besluitvorming af te stemmen op het niveau van gezondheidsvaardigheden van patiënten. Het doel is wel om een best practices-benadering te ontwikkelen en te handhaven in schriftelijke en mondelinge communicatie met alle patiënten, ongeacht hun niveau van gezondheidsgeletterdheid.
