Inzetten op excellente zorg : toets onze kwaliteit af aan internationale standaarden

1. Wat is het probleem?

België en daarbinnen Vlaanderen gaat prat op haar hoogkwalitatieve gezondheidszorg. Internationale vergelijkingen geven aan dat die hoge reputatie zich beperkt tot een zeer positieve perceptie van de burger op de kwaliteit van zorg. Wanneer het om harde, objectieve kwaliteitsindicatoren gaat, kunnen we 2 vaststellingen maken: we weten amper iets over de kwaliteit van zorg en wat we weten blinkt eerder uit in middelmatigheid.

Zowel de Vlaamse als de federale overheid zijn bevoegd voor de kwaliteit van zorg en de opvolging ervan. Dat doen ze elk voor hun eigen bevoegdheden. Die zijn niet makkelijk te onderscheiden: de Vlaamse overheid maximaliseert haar bevoegdheden rond kwaliteit via het kwaliteitsdecreet. De federale overheid heeft dan weer een – gedeeltelijke – kwaliteitswet. Tussenin zweven zorgprogramma’s die door de federale autoriteiten werden afgekondigd, maar door de Vlaamse geïnspecteerd worden. Je moet dus al wat beslagen in bevoegdheidsverdeling zijn, wil je weten welke kwaliteitseisen in ruil voor de grote zak geld gevraagd worden.

De aandacht in de verschillende wetteksten gaat vooral naar de structuur waarin je zorg krijgt. De wetgeving focust bij structurele indicatoren op de capaciteit, systemen en aantallen zorgverleners die ze als minimaal noodzakelijk acht om hoogwaardige zorg te verlenen. Hier en daar worden procesindicatoren gevolgd die aangeven wat een zorgverlener doet om de gezondheid te behouden of te verbeteren. Denk daarbij vooral aan algemeen aanvaarde wetenschappelijke aanbevelingen voor de klinische praktijk. Uitkomstmaten weerspiegelen de impact van de gezondheidszorg of interventie op de gezondheidsstatus van patiënten. Die uitkomstmaten staan eerder beperkt in de toepasselijke wetgeving.  Even zeldzaam wordt gepolst naar de ervaring van de patiënt. 

De uitstekende Health at Glance rapporten van de OESO vergelijken ontwikkelde landen op een aantal indicatoren. Je leert er dat we – in vergelijking met het OESO gemiddelde – een klein beetje beter scoren inzake levensverwachting en vermijdbare sterfte dankzij een gemiddeld goede diagnostiek en behandeling. Zo zijn de uitkomsten van onze ziekenhuiszorg - uitgedrukt in kans op overlijden na hartinfarct per 100 opnames gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht –vergelijkbaar met het OESO gemiddelde. Andere indicatoren staan op rood: we hebben 40% meer verloren levensjaren dan Luxemburg en 20% meer dan Nederland. Wat betreft preventie halen we enkel de doelstellingen voor een deel van de kindervaccinatie; de rest is abominabel te noemen: iets meer dan de helft van de risicogroep wordt gevaccineerd tegen griep, slechts een derde van de vrouwen zit in een programma voor borstkankerscreening, zowat de helft van de bevolking ziet geen tandarts. Voor ziekte door chronische aandoeningen zijn er – ondanks lopende overheidsprogramma’s – geen cijfers. Voor de – Vlaamse - eerstelijnszorg zijn de uitkomsten zéér slecht: we tellen in ons land liefst 63% méér vermijdbare COPD opnames dan andere OESO landen.

2. Wat stelt Voka voor?

Eerst en vooral: laat de bevoegdheden inzake kwaliteit samenvallen. Het is aberrant dat de kwaliteit van zorg die door artsen wordt voorzien door een andere overheid wordt geregeld dan het ziekenhuis waarin ze werken. Meer zelfs: de vergrijzing dwingt ons om kwaliteit expliciet te maken over de grenzen van zorginstellingen heen. In afwachting van een staatshervorming (zie fiche staatshervorming), dient het kwaliteitselement in de federale wetgeving overgedragen te worden naar de gemeenschappen. De monitoring die voorzien wordt vanuit de FOD Volksgezondheid wordt overgedragen aan de gemeenschappen en gekoppeld aan de partnerorganisaties. 

Het is volgens Voka noodzakelijk om expliciet naar de doelstellingen of een passend kwaliteitskader te verwijzen: doelstellingen moeten het vertrekpunt zijn van elk kwaliteitsdenken en bepalen welke kwaliteitsniveaus we willen bereiken op welke thema’s en met welke impact. Daar zijn duidelijke en transparante dashboards en benchmarks voor nodig die de kwaliteit van zorg per diagnose, per zorginstelling en per (zorg)regio vergelijkbaar maakt. Deze transparantie gekoppeld aan doelstellingen is de eerste stap bij het opzetten van een impactgericht kwaliteitssysteem. De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen werden eerder uitdrukkelijk geformuleerd via https://www.departementzorg.be/nl/gezondheidsdoelstellingen en kunnen -in principe - ook gelinkt worden aan belangrijke OECD, EU en WHO benchmarks. 

Maatstaven die gelinkt worden aan deze internationale benchmarks hebben aandacht voor preventie, het doorbreken van zorgsilo’s (bv samenwerking huisarts en specialist), welzijn (bv CAW, jeugd , gehandicaptenzorg) en financiering (cfr value based healthcare). Een uitstekend voorbeeld zijn ICHOM standaarden die internationaal aanvaard zijn, zeer goed uitgewerkt werden voor snelle implementatie en toelaten om internationaal de kwaliteit van gezondheidszorg te vergelijken (https://www.ichom.org/healthcare-standardization/). Hetzelfde kan gezegd worden van de Sustainable Development Goals die breed toepasbaar zijn in de zorg én uitdrukkelijk vermeld worden in andere strategische beleidsinitiatieven (Visie 2050).

Er is ruimte om deze doelstellingen uit te werken via de eerstelijnszones en andere regionale afbakeningen die worden voorzien binnen welzijns- en gezondheidsbeleid. De huidige discussie over referentieregio’s en andere regionale indelingen mag geen beperking zijn om een regionale uitwerking alvast mogelijk te maken (oa owv de zeer uitgebreide link naar deze wetgeving die we verder onder het juridisch luik duiden). De rol van eerstelijnszones (lokale besturen?) en zorgregio’s (referentieregio’s?) in zowel doelstelling, de opvolging ervan als het verbeteren van kwaliteit op lokaal niveau is essentieel. Zo niet dreigt de focus teveel vanuit zorgorganisaties of sectoren en te weinig vanuit het traject van de patiënt te vertrekken. Dat is nefast voor de opvolging van de chronische aandoeningen waaraan onze vergrijzende bevolking lijdt en gaat zo voorbij aan dé uitdaging om meer preventief en geïntegreerde zorg aan te bieden.

De Vlaamse Gemeenschap kan meer ondersteunend werken

Het kwaliteitsdecreet is erg wisselend over de verantwoordelijkheid en participatie van de Vlaamse overheid (ondanks een expliciete vermelding van die verantwoordelijkheid). Het decreet vermeldt nergens hoe de Vlaamse Gemeenschap ondersteunend optreedt inzake dataverzameling en -uitwisseling met de sector of andere overheden. 

We missen automatische, intermittente dataverzameling die gekende werk- en registratielasten laat dalen en de snelheid van feedback verhoogt. Het een en ander zou aansluiten bij de initiatieven die de Vlaamse regering neemt rond administratielast en de vele bekommernissen rond registratielast bij zorgpersoneel. Het is daarbij opvallend dat er erg weinig wordt samengewerkt met andere agentschappen (bv VAPH) en overheden (bv healthdata en IMA)

Voor Voka dienen in het decreet garanties ingebouwd te worden die vermijden dat er registratielast naar voorzieningen en hun medewerkers wordt afgeschoven. De Vlaamse gemeenschap dient actief in te zetten op de realisatie van het ‘only once’ principe en dient hiervoor de nodige samenwerkingsverbanden af te sluiten met andere overheden en instanties. Dat gaat verder dan principes aangeven in nota’s en memorie van toelichting.

Transparante en sterke partnerorganisaties

De partnerorganisaties – vaak worden hieronder oa het  VIKZ en/of VIVEL verstaan -  doen uitstekend werk, maar werken niet altijd even transparant, soms traag en dekken slechts beperkt de betrokken sectoren (zelfs niet gans het domein WVG) af. Voor alle duidelijkheid: dit is géén vingerwijzing naar deze organisaties, integendeel: hier dient een stevige verbreding en versnelling te gebeuren (via deze organisaties) bv door hen de nodige gegevens intermittent en automatisch te voorzien zodat ze vlot de internationale standaarden (OECD etc van hierboven) kunnen rapporteren.

Het is opvallend dat in het kwaliteitsdecreet een uitbouw, verspreiding en implementatie van methodieken rond zowel kwaliteitsmeting en -verbetering ontbreken. Dit zou een aanvullende opdracht kunnen zijn voor het VIKZ waarbij geleerd kan worden van andere initiatieven (bv VIVEL zorgt wel voor opleiding en verspreiding van digitalisering via de VIVEL academy; Zorgzame Buurten doet dit ism de Koning Boudewijnstichting; Flaquum werkt met een interuniversitaire opleiding; CIFAL Flanders heeft een “ambassador” functie).  Men zouden pleiten voor een bundeling van krachten in een interuniversitair steunpunt waarin een veel meer duurzame interdisciplinaire werking zou kunnen plaats vinden tussen (para)medische, economische, statistische en data-specialistische staf die inzet op geautomatiseerde dataverzameling volgens gekende internationale wetenschappelijke standaarden.

Proeftuinen zorgen voor innovatie 

Het kwaliteitsdecreet geeft terecht aan dat kwaliteit van zorg een continue aandacht vereist voor de opportuniteiten die technologische, innovatieve, digitale of zorgvernieuwende toepassingen, hulpmiddelen en methodieken met zich mee kunnen brengen voor zowel de zorggebruiker, de voorzieningen als de overheid. Dit wordt uitgewerkt in art. 10 waarbij de Vlaamse Gemeenschap per sector of gelijklopend voor meer sectoren, proeftuinen kan installeren die inzichten en beleidsaanbevelingen opleveren inzake kwaliteit van zorg. In de proeftuin kunnen vernieuwende ideeën in een concrete praktijksetting en in een regelluw kader uitgeprobeerd worden. Een evaluatie of uitwerking naar de langere termijn ontbreekt waardoor vele proefprojecten – die tijd en middelen kosten – niet per sé inkantelen in een langetermijnkader. Daarnaast is het onduidelijk hoe technologische, innovatieve, digitale of zorgvernieuwende toepassingen, hulpmiddelen en methodieken gestimuleerd worden wanneer deze niet via proeftuinen, maar via andere minder formele of projectmatige aanpak gerealiseerd worden. 

Handhaving die zorg kwalitatiever maakt

Een toch niet onbelangrijk onderdeel van het realiseren van zorgkwaliteit is in het kwaliteitsdecreet totaal afwezig: de zorginspectie. De zorginspectie wordt wel genoemd in de rapportage naar het parlement, maar blijft verder geheel afwezig. 
Een aangepast kwaliteitsdecreet zou een opportuniteit kunnen zijn voor een actualisering van de zorginspectie naar een meer hedendaagse werking dit inzet op kwaliteitsverbetering en -promotie in plaats van vingerwijzend en controlerend op de sector toe te zien. 
De zorginspectie is een terechte opdracht van een overheid (los van wat voorzieningen zelf al doen zoals interne audit / interne controle / permanente interne reflectie rond kwaliteitsopvolging en -verbetering …). Maar dat de overheid niet stil staat bij de mogelijke negatieve gevolgen van haar zeer reactieve, defensieve houding is wel zeer nefast voor de zorgsector, vandaag in het bijzonder voor de ouderenzorg / kinderopvang (eerder ook al o.a. in gehandicapten- en jeugdzorg): i.c. negatieve beeldvorming en framing van de sector, waardoor instroom voor zorgopleidingen en het aantrekken van het personeel nog moeilijker wordt (zoniet onmogelijk).  

Voor Voka dient de zorginspectie af te stappen van een dichotome “zwart-wit” of “alles of niets”-beoordeling van instellingen: bv zelfs wanneer 1 dossier op 10 gecontroleerde patiëntendossiers niet in orde leidt dit niet tot een aandachtspunt, maar wel een ‘tekort / niet-conform’. Evenmin wordt in de publicatie van de inspectieverslagen de mogelijkheid voorzien om te reageren. Dit is zeer frustrerend voor zowel de zorginstelling en de medewerkers.

3. Internationale best practices of benchmark

Ondanks de helft aan ziekenhuisbedden en een gelijkaardig besteed budget zijn de uitkomsten in Nederland veel beter: Er wordt gecontracteerd via ketenzorg en de landelijke registers zorgen voor transparantie. Landen als Nederland, maar ook Zweden en Finland hebben al stappen gezet om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Ze maken gebruik van geavanceerde data-analyse om zorguitkomsten te voorspellen en te verbeteren aan de hand van gevalideerde indicatoren. Patiënten geven hun mening en ervaringen via wetenschappelijke onderbouwde vragenlijsten. Deze landen meten zich met de besten via internationale benchmarks op zowel preventie en behandeling als opvolging. Ze tonen bovendien dat het mogelijk is om betere zorg te leveren tegen gelijkblijvende of zelfs lagere kosten.

Schotland voorziet via het National Performance Framework een kader waarin alle strategische beleidsplannen verzameld en opgevolgd worden. De Schotse aanpak voorziet in een gezamenlijke strategie tussen het “nationale” niveau en de lokale besturen. Schotland is ambitieus en meet zich uitdrukkelijk met internationale standaarden via “health at glance” – naar de gelijknamige EU & OECD-benchmark.

Schotland kiest voor actieplannen rond specifieke aandoeningen: cardiovasculaire ziekten, diabetes, 
longziekten, kanker (beating cancer!) en suicide volgens een zorgpad approach: preventie; tijdige toegang tot diagnose, behandeling en zorg. Opvallend: wanneer een eerder actieplan wordt aangepast in een verbeterplan, wordt in het verbeterplan duidelijk aangegeven wat de evaluatie was, welke bijsturingen gebeuren en waarom nieuwe acties werden opgezet.

Schotland kijkt niet enkel naar doelen en actieplannen voor specifieke groepen; er wordt ook nagedacht over de middelen met aandacht voor workforce én voor (inclusieve!) digitale zorg.

4. Budgettaire impact?

Het transparant maken van de data, het opzetten van dashboards, het ontsluiten van de info naar verwijzers en publiek en de ondersteuning bij het verbeteren van kwaliteit zal investeringen vergen.

• De internationale benchmarks worden aangekocht en afgestemd op andere landelijke rapportage en de lopende registers.
• De middelen voor kwaliteitsbewaking in de ziekenhuizen, zorgprofessionals en andere zorginstellingen worden georiënteerd in functie van de participatie aan kwaliteitsmetingen.
• Er worden schaalvoordelen geboekt door VIKZ en Vivel samen te brengen.
• De ondersteuning voor kwaliteitsverbetering wordt georganiseerd via Vlaams Opleidingsverlof en een samenwerking met de kenniscentra die hun portfolio openstellen.
• De Vlaamse overheid voorziet in het ontwikkelen van generieke dashboards en het uitwisselen van data met de zorginstellingen, zorgverstrekkers en de betrokken administraties.

5. Voorstel regeerakkoord

Federale regering

De federale regering werkt in overleg met de deelstaatregeringen een globale aanpak en een planning uit voor het oprichten van referentiecentra voor de vele overblijvende zeldzame en complexe aandoeningen. In die aanpak staan optimale zorgkwaliteit en een goed evenwicht van concentratie en nabijheid van de zorg centraal en wordt financiering van partnerschappen mogelijk gemaakt. De regering neemt de beslissing om dit plan van aanpak uit te voeren. 

Vlaamse regering

De Vlaamse Regering zet strategisch in op het meten, evalueren en verbeteren van kwaliteit van zorg in het ganse domein WVG. De Vlaamse regering ondersteunt automatische, intermittente dataverzameling voor internationale indicatorensets en benchmarking rond preventie (vaccinatie, screening en bevolkingsonderzoek), het doorbreken van zorgsilo’s (bv samenwerking huisarts en specialist rond chronische aandoeningen), welzijn (bv CAW, jeugd, gehandicaptenzorg) en financiering (cfr value based healthcare). De ondersteunende rol vermijdt dat er registratielast naar voorzieningen en hun medewerkers wordt afgeschoven.

De Vlaamse Regering brengt partnerorganisaties –  VIKZ en VIVEL – samen in één lijnoverschrijdend instituut rond kwaliteit van zorg over alle zorglijnen en sectoren heen. Het instituut werkt autonoom van de Vlaamse administratie en in een sterk partnerschap met de universitaire centra. Naast de ondersteuning voor het meten en evalueren van kwaliteit van zorg vanuit het traject en ervaringen van de patiënt, maakt het instituut kwaliteit transparant en vergelijkbaar en voorziet het uitbouw, verspreiding en implementatie van methodieken rond zowel kwaliteitsmeting als -verbetering. De Vlaamse Regering investeert in het instituut zodat het al tijdens deze legislatuur leidend kan zijn en vergelijkbaar met andere internationale organisaties. 

De Vlaamse Regering ondersteunt opportuniteiten die technologische, innovatieve, digitale of zorgvernieuwende toepassingen, hulpmiddelen en methodieken met zich mee kunnen brengen voor zowel de zorggebruiker, de voorzieningen als de overheid. De Vlaamse Regering voorziet de nodige experimenteerruimte en regelluwte om lijnoverschrijdende kwaliteitsverbeterende initiatieven op te zetten.