Preventie heeft steeds in een kostenmodel gezeten: zowel de federale als de Vlaamse overheid kijken enkel naar de begrotingsuitgaven wanneer het om preventie gaat. Hoewel zorgprofessionals en zorgondernemingen voor een aantal preventie-activiteiten vergoed worden, is het sop vaak de kool niet waard. Een duurzaam businessmodel met return on investment ontwikkelen, is de uitdaging. De WHO raadt aan om innovatieve financieringsmechanismen voor preventie te ontwikkelen en economische incentives te gebruiken.
Van 1,6 naar 5% gezondheidsbudget
De grote vier aandoeningen kosten ongeveer een derde van de totale uitgaven aan gezondheidszorg. Het gaat om zo’n 24 miljard euro per jaar. Als we daarvan een deel zouden kunnen vermijden door een meer activerend preventiebeleid, zou dat belangrijke budgettaire voordelen opleveren. Belgisch onderzoek berekende dat het door preventie mogelijk is om 20% van de kosten voor die vier aandoeningen te vermijden. In absolute cijfers betekent dat bijna 5 miljard euro minder uitgaven. Heel belangrijk is ook dat mensen met één van die aandoeningen economisch veel minder actief zijn. Ze zijn dikwijls deeltijds aan de slag of blijven een aanzienlijk aantal dagen afwezig door hun ziekte. Een deel van hen gaat eerder op pensioen en verlaat vroegtijdig de arbeidsmarkt. In Europa lopen de indirecte economische kosten voor diabetes type 2, hart- en vaataandoeningen, kankercategorieën en chronische ademhalingsproblemen op tot 2,2% van het Europese bbp. In België betekende dat in 2021 een economisch verlies van meer dan 11 miljard euro. Om die kosten en productieverlies te vermijden, zijn investeringen nodig. De investeringen in preventie voor de risicofactoren op de ‘grote vier’ zijn veelal kosteneffectief, zeker wanneer ze gecombineerd worden.
De WHO legt de lat voor preventie op 5% van het gezondheidsbudget (publieke en eigen bijdragen samen). Daar zijn we ver van verwijderd: de OECD geeft aan dat de uitgaven voor preventie in ons land slechts 1,6% van het gezondheidsbudget bedragen. Het Europese gemiddelde ligt op 2,9%, maar liefst dubbel zo hoog! Per inwoner moet de investering omhoog van 105 euro per persoon per jaar naar 330 euro per persoon per jaar. Dat is veel ambitieuzer dan de 0,3 procentpunt stijging die de meerjarenbegroting van het RIZIV voorziet of de 1,4 euro per persoon die Vlaanderen extra wil investeren in preventie (maar nog niet deed).20 Als België in de internationale benchmarks naar toppreventie zou stijgen, zou het aantal beroerten, diabetes type 2 en hartfalen met tot 80% dalen en zou tot 40% minder kanker voorkomen.
België investeert 1,6% van het gezondheidsbudget in preventie. Het Europese gemiddelde ligt op 2,9%. De WHO legt de lat op 5%: meer dan drie keer zo hoog.
Naar een businessmodel voor preventie
Kunnen we uit het kostenmodel breken en naar een businessmodel voor preventie gaan? Een model waarin de return on investment van investeringen in all policies, beter gezondheidsgedrag, betere screening en betere opvolging van secundaire preventie ook beloond worden? Is het mogelijk om de hypothetische toekomstige winsten van een optimaal preventiebeleid vandaag te laten verzilveren door patiënt, zorgprofessional, zorginstelling en overheden? Als onze gezondheidszorg chronische ziekten effectief wil voorkomen en beheersen, is een ingrijpende herschikking van prikkels noodzakelijk. ‘Pay for prevention’-initiatieven worden al meer dan twee decennia onderzocht en tonen de opportuniteit van een “België investeert 1,6% van het gezondheidsbudget in preventie. Het Europese gemiddelde ligt op 2,9%. De WHO legt de lat op 5%: meer dan drie keer zo hoog.” businessmodel voor preventie.
Klassiek worden incentieven voor patiënten uitgewerkt in verschillende vormen: een loterij, een geschenk, het uitbetalen van cash of kortingsbonnen die ingezet kunnen worden voor zowel medische als niet-medische consumptie. We kennen dergelijke prikkels ook in ons land – denk maar aan het terugbetalen van (een deel van) het inschrijvingsgeld van een sportclub. Het zijn elementen die spelen op extrinsieke motivatie. Aanvankelijk was het bewijs dat zulke economische prikkels effectief leiden tot gezondheidsbevordering en levensstijlaanpassingen eerder beperkt tot kortetermijneffecten. Voor een aantal preventieactiviteiten volstaat dat: financiële prikkels voor eenvoudige interventies zoals immunisatie- en screeningscampagnes zijn opvallend effectief. Zeker voor sociaal economisch kwetsbare groepen werd aangetoond dat zij op die manier vlot overtuigd kunnen worden om deel te nemen aan deze campagnes. Nog effectiever is het belonen van aangetoond gezond gedrag. Daarbij wordt meer op intrinsieke motivatoren gespeeld, waardoor de effecten duurzamer zijn. Zo zijn complexere interventies rond bijvoorbeeld gewichtsverlies effectief te stimuleren door gesteld gedrag (zoals meer bewegen of gezonder eten) financieel te belonen. Dat gedrag moet dan wel controleerbaar en opvolgbaar zijn en de incentieven werken slechts zolang je ze daadwerkelijk geeft. Recenter onderzoek vanuit behavioural economics toont ook duurzame effecten van financiële incentieven. Dergelijke onderzoeken nemen als uitgangspunt dat de consument niet enkel rationeel ageert, maar ook emotioneel. Het onderzoek toont aan dat een vast klein bedrag als bonus tot tien keer beter aanzet tot gezond gedrag dan een loterij. Ook zeer effectief is de menselijke aversie van verlies. Nog motiverender dan een bonus is een bonus die je kwijt kan raken. Je kan het positieve effect van bonussen dus versterken door ze eerst te geven en ze weer af te nemen indien het afgesproken resultaat niet behaald wordt. Gelijkaardig is de aversie voor ‘straffen’. Onderzoeken met negatieve incentives voor ongezond gedrag tonen significant positieve effecten op gezondheidsgedrag. Het is dus niet alleen mogelijk om gezond gedrag succesvol te stimuleren, je kan ook ongezond gedrag verminderen.
Ook voor zorgprofessionals en zorgondernemingen zijn incentieven mogelijk. Klassiek wordt gewerkt met een financiering per prestatie, zoals we die kennen in ons verzekeringssysteem. Net als bij patiënten werken die stimuli vooral op eenvoudige interventies zoals vaccineren en screenen, als ze voldoende hoog zijn. Bijkomend kan gewerkt worden met bonussen en/ of competitie rond een specifiek doel of uitkomst. Zo kan je bijvoorbeeld benchmarking rond de vaccinatiegraad tegen griep bij risicogroepen hanteren om bonussen uit te betalen aan de zorgprofessionals of -ondernemingen die de doelstelling halen. Bij populatiemanagement zou de professional of onderneming met de hoogste vaccinatiegraad een extra stimulans kunnen krijgen. Bij complexere interventies zoals gezondheidsvoorlichting en -educatie werkt prestatiefinanciering eerder belemmerend: voor dergelijke activiteiten is meer tijd nodig, dient multidisciplinair samengewerkt te worden en zijn groepsactiviteiten onmisbaar. Financiering per capita (at risk) of per zorgepisode is voor complexere interventies meer aangewezen en effectief. Dergelijke financiering sluit perfect aan bij technieken als populatiemanagement of laagvariabele zorg en kan ingezet worden via eerstelijnszones en ziekenhuisnetwerken. Zo komen we tot volwaardige interdisciplinaire, terugbetaalde preventietrajecten met professionele begeleiding rond gezondheidsvaardigheden, voeding en beweging, met tijdige screening en vroeginterventie en langdurige therapietrouw rond bijvoorbeeld diabetes, hartfalen en COPD.
